Demande de plan alimentaire

Nom

Prénom

Gsm

Email

Âge :

Sexe SexeFemmeHomme

Poids

Taille (en cm)

Objectif(s) Objectif(s) Perte de graisse Renforcement musculaire Prise de masse Maintien – bien être

Régime alimentaire : Régime alimentaire : Commun Végétarisme Flexitarisme Pesco-végétarisme Véganisme Sans gluten Sans lactose

Type de travail : Type de travail : Position assise uniquement (travail administratif) Position assise et debout, en mouvement (enseignement, vente en boutique, …) Debout en mouvement (Théâtre, spectacle, …) Travail physique éprouvant (Bâtiment, restauration, …)

Activités sportives : (Type d’activités (course, natation, danse, …) et le nombre de séances par semaine

Maladies ( Souffrez-vous de maladie type diabète, excès de cholestérol, …autres ? )

Habitudes alimentaires : Décrivez brièvement votre organisation et le type de repas que vous consommez (cuisine maison, sandwichs, restaurants, fast food, … type de snack), types de boissons qui accompagnent vos repas ? Sautez-vous des repas ? pourquoi ?

Quelle quantité d’eau buvez-vous par jour ?

Allergies alimentaires :

Goûts alimentaires : Goûts alimentaires : Viandes rouges Viandes blanches Poissons Légumes verts Féculents Fruits frais

Viandes rouges (Ce que vous n'aimez pas)

Viandes blanches (Ce que vous n'aimez pas)

Poissons (Ce que vous n'aimez pas)

Légumes verts (Ce que vous n'aimez pas)

Féculents (Ce que vous n'aimez pas)

Fruits frais (Ce que vous n'aimez pas)